Dissociatieve Identiteitsstoornis (DIS)

LET OP! Deze pagina bestaat uit het wetenschappelijk kader over DIS.

Beknopt theoretisch kader over DIS

Er bestaan meerdere verklaringsmodellen voor DIS. in Nederland wordt gebruikt gemaakt van de DSM om DIS te classificeren. DIS wordt door de American Psychiatric Association (2022) in de DSM-5-TR beschreven als fragmentatie van de identiteit door twee of meer afzonderlijke persoonlijkheidstoestanden. De fragmentatie van de identiteit omvat een duidelijke discontinuïteit (verandering) in de zelfbeleving en het gevoel van zelfcontrole.

De belangrijkste symptomen van DIS zijn herhalende gaten of wazigheid in de herinnering van alledaagse gebeurtenissen, persoonlijke informatie, en/of traumatische gebeurtenissen, die niet overeenkomen met ‘gewoon vergeten’; de ervaring om zichzelf van een afstand (buiten het lichaam) te zien of te horen spreken; het horen van interne stemmen (bijvoorbeeld een kinderstem, mannen- en vrouwenstemmen); sterk wisselende gedachten, wensen, emoties en impulsen die worden ervaren alsof deze niet van zichzelf komen; geen contact hebben met het lichaam of het lichaam anders (groter of kleiner) waarnemen. Mensen met DIS hebben aanvankelijk een fobie voor de verschillende delen en kunnen er soms moeilijk over spreken (Simon et al, 2018). DIS gaat vaak gepaard met andere problematiek zoals eetstoornissen, zelfbeschadiging, middelenmisbruik, conversie en of pseudo-epileptische aanvallen. Omdat DIS een stoornis is die ontwikkeld door vroegkinderlijk trauma gaat DIS vrijwel altijd hand in hand met PTSS-klachten.

Referenties volgens APA 7.

American Psychiatric Association. (2022). Beknopt overzicht van de criteria van de DSM-5-TR. Boom Lemma.

Simon, E., De Hullu, E., & Smeets, G. (2018). Klinische Psychologie : Diagnostiek en behandeling (H. T. Van der Molen, Red.; 3de editie). Noordhoff Uitgevers B.V

Uitgebreid theoretisch kader over DIS

Zoals beschreven in de beknopte uitleg over DIS gebruiken we in Nederland de DSM-5-TR om de classificatie DIS aan te duiden. Naast de DSM wordt internationaal veel het ICD-11 systeem gehanteerd de classificatie van DIS verschilt hierin niet erg veel van elkaar.

De DSM-5-TR hanteert de volgende criteria voor het stellen van de classificatie Dissociatieve Identiteitsstoornis (ICD code: F44.8)

A. Fragmentatie van de identiteit gekenmerkt door twee of of meer afzonderlijke persoonlijkheidstoestanden, wat in sommige culturen als een ervaring van bezetenheid wordt aangemerkt. De fragmentatie van de identiteit omvat een duidelijke discontinuïteit in de zelfbeleving en het gevoel van zelfcontrole, gepaard gaand met ermee samenhangende veranderingen in affect, gedrag, bewustzijn, geheugen, waarneming, cognitie en/of sensomotorisch functioneren. Deze klachten en verschijnselen kunnen door anderen waargenomen zijn of door de betrokkene zelf gerapporteerd worden.

B. Recidiverende hiaten in het herinneren van alledaagse gebeurtenissen, belangrijke persoonlijke informatie en/of psychotraumatische gebeurtenissen die inconsistent zijn met gewone vergeetachtigheid.

C. De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

D. De stoornis maakt geen deel uit van een algemeen geaccepteerd cultureel of religieus gebruik NB bij kinderen kunnen de symptomen niet beter worden verklaard door denkbeeldige vriendjes of andere fantasie spelletjes.

E. De symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals black-outs of chaotisch gedrag tijdens een intoxicatie door alcohol) of aan een somatische aandoening (zoals complexe partiële convulsies).

Opdeling/fragmentatie van de identiteit

Wat de dissociatieve identiteitsstoornis kenmerkt is de aanwezigheid van twee of meerdere afzonderlijke persoonlijkheidsstaten of het gevoel geen controle te hebben over het handelen. Hoe Overt (openlijk zichtbaar) of Covert (niet direct zichtbaar voor de omgeving) deze persoonlijkheidstoestanden zijn, is afhankelijk van psychologische motivatie, het niveau van stress dat iemand ervaart, culturele context, interne conflicten/dynamieken en emotionele weerbaarheid, gepaard met andere factoren die hierbij van invloed kunnen zijn. Periodes van identiteitsverwarring of wijziging kunnen voorkomen wanneer psychosociale druk hoog is en deze daarbij langdurig van aard is. Dissociatieve delen kunnen zich uiten door het aannemen van andere namen dan de toegewezen geboortenaam, andere kleding of haarstijlen, ander handschrift enzovoort. Echter verschilt het per persoon met DIS of deze uitingen zichtbaar zijn voor de omgeving of dat iemand zogenoemd 'covert' is. Bij veel mensen met DIS is de identiteitswijziging namelijk niet overduidelijk waarneembaar voor de omgeving. Deze waarneembare uitingsvormen zijn dan ook niet essentieel voor het stellen van de diagnose (Loewenstein, 2018). Bij mensen met DIS waarvan wijzigingen in persoonlijkheidsstaten niet direct waarneembaar zijn aan uiterlijke kenmerken kan een afzonderlijke persoonlijkheidsstaat herkent worden door plotselinge veranderingen of discontinuïteit in 'het gevoel van zelf' en het gevoel van controle over zichzelf bij het individu. Sterke emoties, impulsen of gedachten en zelfs spraak kunnen plotseling automatiseren zonder dat het individu hier controle over ervaart, ook kan spraak juist wegvallen of gedrag sterk geïnhibeerd worden. (hierover meer bij somatoforme dissociatie). Attitudes, uiterlijk of persoonlijke voorkeur/identiteit (over eten, activiteiten of gender) kunnen plotseling veranderen. Individuen met DIS rapporteren vaak dat het lichaam anders aanvoelt (niet meer passend bij het geslacht, of bijvoorbeeld de leeftijd van het lichaam omdat het individu zich bijvoorbeeld jonger voelt.) Ook kan het voorkomen dat het individu zich helemaal niet meer identificeert met het lichaam en ervaart dat deze niet van zichzelf is.

Depersonalisatie & Derealisatie

Mensen met een dissociatieve identiteitsstoornis kunnen last hebben van depersonalisatie en derealisatie. Bij depersonalisatie kan de persoon een observator worden van diens eigen spreken en acties. Het kan een gevoel geven geen controle te hebben over het eigen gedrag. Iemand die last heeft van depersonalisatie voelt zich vervreemd van zichzelf. Mensen met DIS herkennen zichzelf op zo'n moment bijvoorbeeld tijdelijk niet in de spiegel. Derealisatie is daarin juist het gevoel vervreemd te zijn van de wereld om het individu heen. Iemand die lijd onder derealisatie kan de wereld ervaren als nep of heel ver weg van henzelf.

Amnesie (traumatisch, dagelijks, autobiografisch)

Dissociatieve amnesie manifesteert zich in 3 hoofddomeinen: 1) hiaten in elk aspect van het autobiografisch geheugen (zoals belangrijke persoonlijke gebeurtenissen, of het missen van tijdsvakken en jaren in het leven. Zoals bijvoorbeeld amper tot geen herinneringen van voor de middelbare school) 2) verlies van geheugen omtrent recente gebeurtenissen of aangeleerde vaardigheden (zoals het uitvoeren van werkzaamheden die normaal voor de persoon bekend zijn of bijvoorbeeld vergeten hoe je moet koken of autorijden). En 3) Het vinden van bezit/bewijzen waarvan het individu geen herinnering heeft deze aangeschaft/gedaan te hebben. Denk aan kleding, gereedschap, tekeningen of geschrift die de persoon zelf gemaakt moet hebben maar aan de uitwerking geen herinnering heeft (Dell, 2013; Staniloiu & Markowitsch, 2014). Ook zijn dissociatieve fugues niet onbekend, mensen met DIS kunnen zichzelf 'terugvinden' op plekken waarvan zij geen herinnering hebben hoe hier beland te zijn. Dit kan zijn onder het bed, in een kast of zelfs in een andere stad. Dissociatieve amnesie bij mensen met DIS is niet gelimiteerd tot stressvolle en traumatische gebeurtenissen. Het verlies van geheugen kan onderdeel zijn van het dagelijks leven waarin mensen met DIS tijd kwijt kunnen raken. Opvallend is dat mensen met DIS vaak denken dat zij minder last hebben van amnesie dan in werkelijkheid gaande is. Dit fenomeen wordt amnesie voor de amnesie genoemd, omdat iemand met geheugenverlies niet kan herinneren dat deze lijd aan geheugenverlies. Het brein is geneigd deze hiaten zelf op te vullen met mogelijke verklaringen, amnesie wordt zo vaak geminimaliseerd en gerationaliseerd. De persoon met DIS kan soms geen herinnering hebben aan iets dat deze gedaan heeft of kan ineens diens eigen naam vergeten of die van bekenden.

Interne communicatie

Mensen met DIS ervaren vaak de perceptie van interne stemmen, zoals de stemmen van kinderen of mannen/vrouwen, die soms ook opdrachten kunnen geven. Het verschil van deze stemmen in tegenstelling tot mensen met auditieve hallucinaties die we zien bij bijvoorbeeld psychotische stoornissen is dat bij DIS de stemmen zich presenteren als interne gedachten die niet van de persoon zelf lijken te zijn. Bij auditieve hallucinaties worden stemmen daarentegen vaak ervaren als 'vanbuiten af' (Laddies & Dell, 2012). Ook is het voor een persoon met DIS met veel vaardigheidstraining mogelijk een interne communicatie op te bouwen met deze interne stemmen die afkomstig zijn van de interne dissociatieve delen (Boon & Steele,. 2018). Uiteindelijk is het van belang dat de persoon met DIS diens dissociatieve delen integreert dit kan doormiddel van volledige fusie (het worden van 1 persoon) of functionele samenwerking (een constructieve samenwerking tussen delen zonder dat delen hoeven te fuseren) het verschilt per persoon met DIS welk pad van herstel het meest aansluit dit kan afhankelijk zijn van de ernst van de fragmentatie maar ook de persoonlijke motivatie/voorkeur van de persoon met DIS speelt een grote rol.

Positieve & negatieve dissociatieve symptomen

Pathologische dissociatieve symptomen kunnen grofweg onderverdeeld worden in positieve en negatieve dissociatieve symptomen (Van der Hart et al., 2013). Positieve symptomen kunnen tijdelijke intrusieverschijnselen zijn, afkomstig van een of meer dissociatieve delen die kunnen komen en weer gaan, bijvoorbeeld het horen van stemmen, ervaren van misselijkheid of pijn. Negatieve dissociatieve symptomen gaan over de afwezigheid of het (tijdelijk) verlies van functies die theoretisch gezien aanwezig zouden moeten zijn. Deze kunnen onderverdeeld worden in psychoforme (cognitief-emotioneel) en somatoforme (sensomotorisch).

Psychoforme dissociatie

Negatieve psychoforme dissociatieve symptomen zijn bijvoorbeeld; alle vormen van amnesie, fugues, depersonalisatie, derealisatie en verlies van vaardigheden. Positieve psychoforme dissociatieve symptomen kunnen zijn: flashbacks/herbelevingen, cognitieve en emotionele intrusies door dissociatieve delen (gedachten of gevoelens/emoties die niet bij jezelf lijken te horen of die 'uit het niets komen') en randpsychotische verschijnselen.

Somatoforme dissociatie

Somatoforme dissociatie is een term voor alle vormen van dissociatie die slaan op het sensomotorisch systeem.. Zo kan iemand verlies ervaren van gevoel en motorische controle (zoals anesthesie, analgesie en sedatie), conversiesymptomen (zoals, al dan niet tijdelijk, niet kunnen bewegen, praten, slikken, zien, horen, proeven of ruiken), krachtverlies in armen of benen, pijn, ongewilde bewegingen en tics, PNEA (pseudo-epileptische aanvallen) of zintuigelijke waarnemingen zoals het horen, ruiken of proeven van dingen die er niet zijn (gebaseerd op een intrusie door dissociatieve delen).

Comorbiditeit

Omdat DIS een stoornis is die alleen kan ontstaan vanuit vroegkinderlijk trauma en (vroegkinderlijk) trauma een bekende predictor is voor het ontstaan van psychische stoornissen, is de comorbiditeit van DIS hoog. Dit betekent dat mensen die DIS hebben vaak daarbij nog worstelen met bijvoorbeeld; automutilatie, eetstoornissen, compulsief gedrag, middelen misbruik, depressieve stoornissen, angststoornissen en vrijwel altijd klachten die passen bij PTSS.

Neurobiologie van DIS

"I Am Not I": The Neuroscience of Dissociative Identity Disorder (2022) DOI:10.1016/j.biopsych.2021.11.004

In recent neuroimaging onderzoek van Lebois et al. (2022) is onderzoek gedaan naar de overeenkomsten en verschillen tussen hersenactiviteit van mensen met PTSS, PTSS met dissociatie subtype en DIS. De onderzoeksopzet voor mensen met DIS bestond uit verschillende neuroimaging settings waarin de participanten gevraagd werden te switchen tussen twee dissociatieve delen 1 die hoog in de arousal zit, emotioneel overspoeld door een gevoel alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw gebeurd. En 1 deel dat zich ongevoelig en onhecht voelt en hiermee ver van de traumatische ervaring afstaat. Alsof de traumatische ervaring niet over henzelf ging. De resultaten voor PTSS waren gekenmerkt aan een verhoogde limbische activiteit en een verlaagde corticale-emotie regulatieve activiteit te zien in de ventromediale prefrontale cortex. (vmPFC). Bij de participanten met DIS kwam ditzelfde patroon naar voren van een hyperarousede 'zijnsstaat' in contrast met de bevindingen over reguliere PTSS werden bij mensen met DIS juist een verminderde Limbische (amygdala) en verhoogde corticale emotie regulatieve activiteit gemeten. Deze bevindingen ondersteunen een patroon van emotie/arousal en de modulatie hiervan in zowel het dissociatieve subtype van PTSS als bij DIS.

Figuur 1: A: vormen van traumagerelateerde stoornissen B: Het effect in hyperarousal (Amygdala is slecht geïnhibeerd bij de vmPFC. C: Het effect bij onteigening van trauma (amygdala wordt sterk geïnhibeerd door de vmPFC (Lebois et al., 2022)..

Simplistisch: dissociatieve delen die in herbelevingen zaten lieten een verhoogde limbische activiteit zien met een verlaagde corticale-emotie regulatieve activiteit. Terwijl delen die zichzelf los van het trauma zien een verminderde limbische activiteit en juist verhoogde corticale-emotie regulatieve activiteiten gemeten in de vmPFC.

A neurostructural biomarker of dissociative amnesia: a hippocampal study in dissociative identity disorder DOI: https://doi.org/10.1017/S0033291721002154

De hippocampus speelt een groot onderdeel in de opslag en verwerking van geheugen, je kunt je dus voorstellen dat hippocampale volumes bij mensen met DIS afwijken van die van gezonde mensen. In een MRI studie van Dimitrova et al. (2021) naar de hippocampale volumes van mensen met DIS kwam dit inderdaad naar voren. De onderzoeksopzet bestond uit 32 mensen met DIS tegenover 43 gezonde mensen (healthy controls). De mate van dissociatieve symptomen werd in kaart gebracht doormiddel van de DES (een screeningsinstrument) en er werd een significante correlatie gevonden tussen een kleinere bilaterale hippocampale (CA1) volume bij mensen met DIS tegenover gezonde participanten.

Figuur 1: Scatterplot van de relatie tussen Dissociatieve amnesie (DES scores) en CA1 Hippocampale volume (Dimitrova et al., 2021). (uitleg: zoals je ziet, des te lager de DES score, des te groter de bilaterale hippocampale volume. En andersom.

Referenties volgens APA 7.
American Psychiatric Association. (2022). Beknopt overzicht van de criteria van de DSM-5-TR. Boom Lemma.

Boon, S., & Steele, K. (2018). Omgaan met traumagerelateerde dissociatie: vaardigheidstraining voor patienten en hun therapeuten. Pearson Benelux B.V.

Dell, P. F. (2013). Three Dimensions of Dissociative Amnesia. Journal of Trauma & Dissociation, 14(1), 25–39. https://doi.org/10.1080/15299732.2012.724762

Dimitrova, L. I., Dean, S. L., Schlumpf, Y. R., Vissia, E. M., Nijenhuis, E. R. S., Chatzi, V., Jäncke, L., Veltman, D. J., Chalavi, S., & Reinders, A. A. T. S. (2021). A neurostructural biomarker of dissociative amnesia: a hippocampal study in dissociative identity disorder. Psychological Medicine, 1–9. https://doi.org/10.1017/s0033291721002154

Lebois, L. A., Ross, D., & Kaufman, M. L. (2022). “I Am Not I”: The Neuroscience of Dissociative Identity Disorder. Biological Psychiatry, 91(3), e11–e13. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2021.11.004

Loewenstein, R. J. (2018). Dissociation debates: everything you know is wrong. Dialogues in Clinical Neuroscience, 20(3), 229–242. https://doi.org/10.31887/dcns.2018.20.3/rloewenstein

Staniloiu, A., & Markowitsch, H. J. (2014). Dissociative amnesia. The Lancet Psychiatry, 1(3), 226–241. https://doi.org/10.1016/s2215-0366(14)70279-2