CPTSS: Complexe posttraumatische stress-stoornis
De geschiedenis
Judith Herman, was in 1992 de eerste die opperde een nieuwe diagnose in het leven te roepen, eentje voor mensen die tot toen toe, geen erkenning vonden en kregen binnen de psychiatrie. Mensen die maar half begrepen werden omdat hun klachten niet in het geheel gezien werden. Ook de PTSS classificatie volstond niet, omdat deze zowel de veranderlijke symptomen van langdurig herhaald trauma als de ingrijpende vervorming van de persoonlijkheid niet vermeldde. Er was geen plek binnen het historische begrippenkader voor mensen die als kind waren mishandeld of misbruikt, bovendien was er geen oog voor de vergrote kans op herhaling op latere leeftijd bij deze groep. Daarom stelde Herman een nieuwe diagnose voor:
Complexe posttraumatische stress-stoornis (Herman, 1992)
1. Een voorgeschiedenis van onderwerping aan totalitaire controle gedurende een langere tijdsperiode (maanden of jaren). Voorbeelden zijn gijzelaars, krijgsgevangenen, overlevenden van concentratiekampen en overlevenden van bepaalde religieuze sekten. Andere voorbeelden zijn mensen die onderworpen zijn geweest aan totalitaire systemen in de seksuele en huiselijke sfeer, onder wie overlevenden van mishandeling in het gezin, kindermishandeling, seksueel misbruik in de kinderjaren en georganiseerde seksuele uitbuiting.
2. Veranderingen in de effectregulatie, waaronder: *aanhoudende dysforie, *chronische preoccupatie met zelfmoord, *zelfverwonding, *woede-uitbarstingen of uiterst geremde boosheid (kan afwisselend voorkomen), *dwangmatig of uiterst geremde seksualiteit (kan wisselend voorkomen)
3. Bewustzijnsveranderingen, waaronder: *geheugenverlies of sterke herinneringen aan traumatische gebeurtenissen, *voorbijgaande perioden van dissociatie, *depersonalisatie/derealisatie, *herbeleving, hetzij in de vorm van dwangmatige posttraumatische symptomen, hetzij in de vorm van steeds terugkerende preoccupaties.
4. Veranderingen in de zelfperceptie, waaronder: *een gevoel van hulpeloosheid of een verlamming van initiatief, *schaamte, schuldgevoelens en zelfverwijt, *het gevoel bezoedeld of gestigmatiseerd te zijn, *het gevoel volstrekt anders te zijn dan anderen (onder meer een gevoel dat men 'bijzonder' is, een gevoel van volslagen eenzaamheid, de overtuiging door niemand begrepen te worden en het idee dat men een niet-menselijke identiteit heeft)
5. Veranderingen in de perceptie van de dader, waaronder: *preoccupatie met de relatie tot de dader (waaronder preoccupatie met wraak), *onrealistische toeschrijving van totale macht aan de dader (opgepast: de beoordeling van de machtsrealiteit door het slachtoffer is vaak realistischer dan die van de therapeut), *idealisering of paradoxale dankbaarheid, *het gevoel dat er sprake is van een bijzondere of bovennatuurlijke relatie, *aanvaarding van het geloofssysteem of de rationalisaties van de dader.
6. Veranderingen in relaties met anderen, waaronder: *isolement en terugtrekking, *verstoring van intieme relaties, *herhaaldelijk zoeken naar een redder (kan afwisselend voorkomen met isolement en terugtrekking), *aanhoudend wantrouwen, *herhaaldelijk falen van de zelfbescherming.
7. Veranderingen in het zingevingssysteem: *verlies van vertrouwen, *een gevoel van hopeloosheid en wanhoop.
Herman zei: ''Het syndroom dat voortkomt uit een langdurig herhaald trauma dient een eigen naam te krijgen. Het geven van een naam aan het syndroom dat met een complexe posttraumatische stress-stoornis gepaard gaat, betekent dat er een essentiële stap is gezet om mensen die het slachtoffer van langdurige uitbuiting zijn geworden de erkenning te schenken die ze verdienen (Herman, 1992)''
Echter bleef American Psychiatric Association terughoudend, en tot de dag van vandaag staat ondanks het advocateren van onder andere Bessel van der Kolk voor opname van de diagnose in de DSM-5 Complexe PTSS enkel vermeld in de ICD-11 (het internationale handboek voor ziekten). Maar niet in de DSM-5-(-TR).
Het heden en de ICD-11
Er wordt in de DSM-5-TR dus nog geen onderscheid gemaakt tussen PTSS en CPTSS. De symptomen van CPTSS zijn niet apart toegevoegd aan de criteria van een ‘gewone’ PTSS, maar geïntegreerd in de lijst van symptomen van een gewone PTSS. Daarnaast heeft de DSM-5-TR nog het dissociatieve subtype toegevoegd.
Het doel van de invoering van de diagnose CPTSS is het vastleggen van de werkelijkheid van de klinische presentaties van kinderen en adolescenten die zijn blootgesteld aan chronische interpersoonlijke traumatisering en aan de hand daarvan artsen te helpen om effectieve interventies te ontwikkelen en gebruiken, alsook een leidraad te bieden aan onderzoekers voor verder onderzoek naar neurobiologie en het doorgeven van chronisch interpersoonlijk geweld. (Van der Kolk, 2020)
Mensen met CPTSS ervaren over het algemeen meer impact op hun functioneren
dan mensen met PTSS, ondanks dat de overeenkomende klachten van CPTSS en PTSS in beide gevallen net zo ernstig kan zijn.
Versimpelde weergave klachtenpatroon PTSS:
- Psychotrauma
- Herbelevingen
- Vermijding
- Hyperarousal
Versimpelde weergave bijkomend klachtenpatroon CPTSS:
- Emotieregulatieproblemen
- Laag zelfbeeld
- Interpersoonlijke problemen
De ICD-11: 6B41 Complex post traumatic stress disorder (de essentiële criteria vertaald naar het Nederlands)
• Blootstelling aan een gebeurtenis of een reeks gebeurtenissen van extreem bedreigende of gruwelijke aard, meestal langdurige of zich herhalende gebeurtenissen waaruit ontsnappen moeilijk of onmogelijk is. Dergelijke gebeurtenissen omvatten, maar zijn niet beperkt tot, marteling, concentratiekampen, slavernij, genocidecampagnes en andere vormen van georganiseerd geweld, langdurig huiselijk geweld en herhaaldelijk seksueel of fysiek misbruik in de kindertijd.
• Na de traumatische gebeurtenis, de ontwikkeling van alle drie de kernelementen van de posttraumatische stressstoornis, die minstens enkele weken aanhoudt: Het herbeleven van de traumatische gebeurtenis nadat de traumatische gebeurtenis heeft plaatsgevonden, waarbij de gebeurtenis(sen) niet alleen worden herinnerd, maar worden ervaren alsof ze zich opnieuw voordoen in het hier en nu. Dit gebeurt meestal in de vorm van levendige opdringerige herinneringen of beelden; flashbacks, die kunnen variëren van mild (er is een voorbijgaand gevoel dat de gebeurtenis zich opnieuw in het heden voordoet) tot ernstig (er is een volledig verlies van bewustzijn van de huidige omgeving), of zich herhalende dromen of nachtmerries die thematisch verband houden met de traumatische gebeurtenis (S). De herbeleving gaat meestal gepaard met sterke of overweldigende emoties, zoals angst of afschuw, en sterke fysieke gewaarwordingen. Een herbeleving in het heden kan ook gevoelens met zich meebrengen van overweldigd zijn of ondergedompeld worden in dezelfde intense emoties die werden ervaren tijdens de traumatische gebeurtenis, zonder een prominent cognitief aspect, en kan optreden als reactie op herinneringen aan de gebeurtenis. Reflecteren op of piekeren over de gebeurtenis(sen) en het herinneren van de gevoelens die men op dat moment ervoer, zijn niet voldoende om aan de eis van herbeleven te voldoen.
• Opzettelijke vermijding van herinneringen die waarschijnlijk zullen leiden tot het herbeleven van de traumatische gebeurtenis(sen). Dit kan de vorm aannemen van actieve interne vermijding van gedachten en herinneringen die verband houden met de gebeurtenis(sen), of externe vermijding van mensen, gesprekken, activiteiten of situaties die aan de gebeurtenis(sen) doen denken. In extreme gevallen kan de persoon zijn omgeving veranderen (bijvoorbeeld verhuizen of van baan veranderen) om herinneringen te vermijden.
• Aanhoudende waarnemingen van verhoogde actuele dreiging, bijvoorbeeld zoals aangegeven door hypervigilantie of een versterkte schrikreactie op prikkels zoals onverwachte geluiden. Hyperwaakzame personen beschermen zichzelf voortdurend tegen gevaar en voelen zich of anderen in hun directe omgeving onmiddellijk bedreigd, hetzij in specifieke situaties, hetzij meer in het algemeen. Ze kunnen nieuw gedrag aannemen dat bedoeld is om de veiligheid te waarborgen (niet met de rug naar de deur zitten, herhaaldelijk in de achteruitkijkspiegel van voertuigen kijken). In tegenstelling tot een posttraumatische stressstoornis kan bij een complexe posttraumatische stressstoornis de schrikreactie in sommige gevallen eerder afnemen dan versterken.
• Ernstige en diepgaande problemen in affectregulatie. Voorbeelden zijn onder meer een verhoogde emotionele reactie op kleine stressfactoren, gewelddadige uitbarstingen, roekeloos of zelfdestructief gedrag, dissociatieve symptomen bij stress en emotionele verdoving, met name het onvermogen om plezier of positieve emoties te ervaren.
• Aanhoudende overtuigingen over zichzelf als verminderd, verslagen of waardeloos, vergezeld van diepe en doordringende gevoelens van schaamte, schuld of mislukking in verband met de stressor. Het individu kan zich bijvoorbeeld schuldig voelen omdat hij niet is ontsnapt aan of is bezweken voor de ongunstige omstandigheid, of omdat hij niet in staat is geweest het lijden van anderen te voorkomen.
• Aanhoudende problemen bij het onderhouden van relaties en bij het voelen van een hechte band met anderen. De persoon kan consistent relaties en sociale betrokkenheid meer in het algemeen vermijden, bespotten of weinig interesse hebben. Als alternatief kunnen er af en toe intense relaties zijn, maar de persoon heeft moeite om deze vol te houden.
• De stoornis leidt tot aanzienlijke beperkingen op persoonlijk, gezins-, sociaal, educatief, beroepsmatig of andere belangrijke gebieden van functioneren. Als het functioneren behouden blijft, is dat alleen door aanzienlijk extra inspanningen.
Referenties volgens APA 7.
Van der Kolk, B. (2020). Traumasporen: het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen (6e editie). Uitgeverij Mens!
World Health Organization. (2018). ICD-11: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.
Herman, J. L. (2021). Trauma en herstel: de gevolgen van geweld - van mishandeling thuis tot politiek geweld. Wereldbibliotheek.
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. (2023). https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%253a%252f%252fid.who.int%252ficd%252fentity%252f585833559