Therapie en behandeling
De therapeutische relatie
De therapeutische relatie, zo mooi en helend. Maar zo ingewikkeld tegelijkertijd. Onderzoek toont aan dat juist bij een onveilige hechting de therapeutische relatie een belangrijke of misschien wel dé belangrijkste factor is in een behandeling (Sekowski & Prigerson, 2022). In de therapeutische relatie projecteert iemand met vroegkinderlijk trauma een heleboel op diens behandelaar. Oude verlangens van geborgenheid of juist boosheid en afstoting, bij DIS/AGDS kunnen verschillende delen verschillende gevoelens hebben bij de therapeut. Een kinddeel ziet misschien wel de ideale moeder die deze nooit gehad heeft, een traumadeel is misschien wel bang voor de therapeut uit angst voor herhaling, waardoor een beschermdeel juist wantrouwend kan zijn, en een dader-imiterend deel de behandelaar zelfs compleet buitenspel wil zetten. Al deze vormen van oude-projectie noemen we overdracht. Alles terwijl volwassen delen die afgesloten zijn van het trauma misschien wel liever gelijkwaardig contact willen of juist liever de boel zakelijk houden. Het doel van de therapeutische relatie is om een verband te creëren waarin de persoon met trauma zich veilig genoeg voelt om aan diens trauma’s te werken. Door alle projecties kan dit een behoorlijke zoektocht zijn, waarin de therapeut stevig in de schoenen moet kunnen staan en tegelijkertijd nabijheid tonen. Een therapeutische relatie kan heel helend zijn en voelen als een bijzondere band, iemand die jou veilig wil laten voelen en je de lessen van het leven wil leren. Met geduld, aandacht, empathie en kennis om zo samen het proces aan te gaan. Behandelaren zijn mensen, het zijn mensen die net zo goed gevoel hebben bij de therapeutische relatie. Misschien op een andere manier en met iets minder projectie 😉, maar het blijven ten alle tijden mensen. Een behandelaar en een patiënt gaan een reis met elkaar aan en in die reis zitten dieptepunten maar ook hoogtepunten. En ja soms kan het heel lang duren voor je de goede vind of gaat die goede juist weg en ja de behandelaar is er alleen van 9 tot 5 en nee deze kan niet al jouw onvervulde verlangens opvullen. Maar als ze er zijn, zijn ze er om te laten zien dat het anders kan. Dat overleven misschien zelfs kan veranderen naar leven.
Liefs voor alle behandelaren
Team Trauma & Dissociatie
referentie volgens APA 7
Sekowski, M., & Prigerson, H. G. (2022). Disorganized attachment and prolonged grief. Journal of Clinical Psychology, 78(9), 1806–1823. https://doi.org/10.1002/jclp.23325
Verschillende meningen over traumabehandeling.
Er bestaan veel verschillende meningen over de behandeling van DIS/AGDS en CPTSS, zo hebben sommige clinici de overtuiging dat iemand met traumagerelateerde klachten vooral lang moet blijven stabiliseren tot de traumaverwerking kan beginnen. Andere clinici beginnen liever zo snel mogelijk met traumaverwerking omdat de traumaklachten de bron zijn van de ontregelende problematiek. In de werkelijkheid is het allemaal niet zo zwartwit en is per persoon maar ook per klachtenbeeld verschillend welke aanpak het beste werkt. Bij CPTSS kan het bijvoorbeeld wenselijk zijn om zo snel mogelijk te beginnen met traumaverwerking, terwijl bij een DIS eerst een stevige interne samenwerking tot stand zal moeten komen om te kunnen profiteren van traumaverwerking. Dan kan te snelle traumaverwerking zelfs schadelijk zijn omdat er dan geen onderlinge overeenstemming is. Ook binnen het landschap van dissociatieve stoornissen zijn er verschillende meningen over wat de meest passende behandelingen zijn.
Het Fasegericht psychotherapeutisch behandelmodel
Het Fasegerichte psychotherapeutisch behandelmodel, of korter gezegd ook wel het 3-fasen model. Is veruit het meest ondersteunde raamwerk voor de behandeling van (complexe) dissociatieve stoornissen (brown, Scheflin & Hammond, 1998; ISSTD, 2011;. Steele, Boon & Van der Hart, 2017; Van der Hart et al, 2010). De behandeling bestaat kortweg uit 3 fasen die elkaar kunnen afwisselen tijdens de behandeling.
Fase 1) bestaat uit stabilisatie, het bewerkstelligen van een fijne en veilige therapeutische relatie naast het aanleren van constructieve vaardigheden en symptoomreductie. Vaardigheden kunnen bestaan uit het reduceren van zelfbeschadigend gedrag het aanleren van een betere zelfzorg, slaaphygiëne onderhouden van sociaal contact, het eventueel kennis maken met de verschillende dissociatieve delen (V. Fase 1 gaat vaak gepaard met psycho-educatie over de problematiek. Ook kan iemand in het kader van symptoomreductie een farmacologische behandeling hebben. Er bestaat geen medicatie tegen trauma, maar er bestaan wel psychofarmaca die bijvoorbeeld kunnen helpen met slapen en angst of depressieve gevoelens kunnen onderdrukken. Ook kan er gebruik gemaakt worden van lichaamsgerichte therapie zoals Psychomotorische therapie, PMT (Crandell, Morrison & Willis, 2002) Waarbij het doel is dat de persoon de connectie kan maken met het hier en nu en het lichaam weer van zichzelf gaat ervaren.
Fase 2) Is de behandeling van traumatische herinneringen. Dit kan middels verschillende therapeutische interventies onder begeleiding van een getrainde behandelaar. Zoals bijvoorbeeld EMDR (Gonzalez & Mosquera, 2012), waarbij je doormiddel van snelle oogbewegingen een beeld of ervaring die veel angst oproept doet afzwakken in ernst door de belasting van het werkgeheugen. Narratieve Exposure Therapie, NET (bron) waarbij je doormiddel van je levenslijn te leggen een beeld krijgt van jouw levensverhaal wat je vertelt om deze te verwerken, Sensorimotor psychotherapie, SP (Ogden, Pain, Fisher, 2006). Waarbij in plaats van je verhaal te vertellen juist focus hebt op de lichamelijke gewaarwordingen die het trauma oproept. Imaginaire Exposure Therapie, IET (Stöfsel, 2020) waarbij de persoon met diens ogen dicht teruggaat naar de traumatische gebeurtenis en de meest angst opwekkende beelden of gevoelens omhoog haalt. Imaginaire Rescripting, IR (van der Wijngaard, 2020) waarbij je als het ware het traumatische beeld imaginair een andere uitkomst geeft. Doordat bijvoorbeeld iemand het beeld in komt stappen en jou red uit de situatie of jijzelf die jouw delen red uit een situatie.
De best passende traumaverwerkingsinterventie is per persoon verschillend, soms worden combinaties van verschillende interventies ingezet tijdens de verwerking van traumatische herinneringen. En EMDR bij CPTSS zal anders ingezet worden dan bij bijvoorbeeld een DIS. Bij CPTSS is de inzet van EMDR vaak het meest effectief wanneer deze begint bij het meest beladen trauma, waardoor de werking van de EMDR als het ware doorsijpelt naar gelinkte traumatische gebeurtenissen die zodoende afgezwakt worden (de Jongh et al., 2019). Terwijl bij een DIS de EMDR beter ingezet kan worden alsof je een ui afpelt door van minder nare gebeurtenissen naar steeds naardere gebeurtenissen te werken, dit heeft oa. te maken met de dissociatieve delen bij DIS die een EMDR kunnen saboteren, denk hierbij aan beschermdelen die zorgen dat het meest beladen trauma niet besproken wordt (Shebini, 2019).
Fase 3) Rouw en integratie, in deze fase rouwt de persoon om het traumatisch verleden en bij DIS/AGDS is er na traumaverwerking van sprake van integratie van dissociatieve delen. Dit kán volledige fusie betekenen (wanneer een systeem weer fuseert tot 1 persoon) maar kan ook uitkomen op functionele samenwerking, hierbij blijft de persoon met DIS/AGDS een systeem met delen, maar werken de delen zo goed samen dat er geen sprake meer is van een belemmering van het dagelijksleven. Het overwinnen van fobieën voor het gewone leven en intimiteit staat centraal. Ook is de persoon meer verbonden met het heden en kijkt de persoon naar de toekomst met een eventuele terugkeer naar de maatschappij.
Andere behandelmethoden
• Internal Family systems, IFS (Schwartz, 1995)
• Identiteitgeoriënteerde psychotraumatherapie, IoPT
• Vaktherapieën - creatieve therapie, dramatherapie, lichaamsgerichte therapie
• Schematherapie, wanneer er sprake is van persoonlijkheidsproblematiek als gevolg van vroegkinderlijk trauma.
FACT
Als de persoon vastloopt op meerdere levensgebieden door de dissociatieve stoornis kunnen zogenaamde wijkteams ingezet worden. FACT is een vorm van zorgverlening die ambulant is, de behandelaren kunnen bijvoorbeeld op huisbezoek komen en zorg kan makkelijk op en afgeschaald worden. FACT-teams werken multidisciplinair, zo'n team bestaat vaak uit psychiaters, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, (GZ-)psychologen en IPS-begeleiders. FACT is erop ingericht dat langdurige zorg aangeboden kan worden tot de persoon zelf klaar is om volledig af te schalen. Vaak als iemand behandeling heeft bij een gespecialiseerd centrum, heeft een persoon daarnaast FACT-zorg of een andere vorm van steunend contact om eventuele crisissen op te vangen en de persoon te helpen met het onderhouden van het dagelijksleven en dagstructuur.
Intramurale zorg
Soms kan gekozen worden voor een klinische behandeling, dat betekent dat de persoon opgenomen wordt in de (hoog)specialistische ggz tijdens de behandeling. Iemand slaapt dan in de instelling en heeft hier een dagstructuur. Een klinische behandeling bestaat vaak uit een combinatie van trauma verwerkingstherapieën naast verschillende vormen van vaktherapie
Acute opname - In geval van crisis kan iemand acuut opgenomen worden in de SGGZ, dit gebeurd eigenlijk alleen wanneer de inschatting wordt gemaakt dat de persoon een gevaar vormt voor zichzelf of voor anderen. Dit is vaak kortdurend en gebeurd vrijwillig of binnen de WVGGZ middels een crisismaatregel die verlengt kan worden tot een zorgmachtiging hierover doet een rechter dan uitspraak. Ook kan het voorkomen dat iemand een hoog-risicobeleid heeft, dit houdt in dat de persoon onder geen enkele omstandigheden opgenomen zal worden binnen het gedwongen kader omdat dit averechts zal werken.
Bronnen volgens APA 7
Brown, D., Scheflin, A. W., & Hammond, D. C. (1998). Memory, trauma treatment, and the law. WW Norton & Company.
International Society for the Study of Trauma and Dissociation. (2011) Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision: Summary version. Journal of Trauma & Dissociation.; 12(2): 115–187.
Steele, K., Boon, S., & van der Hart, O. (2017). Die Behandlung traumabasierter Dissoziation: eine praxisorientierte, integrative Vorgehensweise. GP Probst Verlag.
van der Hart, O., Nijenhuis, E. R., & Solomon, R. (2010). Dissociation of the personality in complex trauma-related disorders and EMDR: Theoretical considerations. Journal of EMDR Practice and Research, 4(2), 76-92.
Gonzalez, A., Mosquera, D., & Morrison, M. R. (2012). EMDR and dissociation: The progressive approach. AI.
van der Wijngaart, R. (2020). Imaginaire rescripting: Theorie en praktijk. Springer Nature.
Stöfsel, M. (2020). Imaginaire Exposure. In Trauma en verwerkingstechnieken: Indicatiestelling bij traumabehandeling in de ggz (pp. 85-101). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Ogden, P., Pain, C., & Fisher, J. (2006). A sensorimotor approach to the treatment of trauma and dissociation. Psychiatric Clinics, 29(1), 263-279.
de Jongh, A., Bicanic, I., Matthijssen, S., Amann, B. L., Hofmann, A., Farrell, D., ... & Maxfield, L. (2019). The current status of EMDR therapy involving the treatment of complex posttraumatic stress disorder. Journal of EMDR Practice and Research, 13(4), 284-290.
Shebini, N. (2019). EMDR for Safe Desensitization of Memories and Fusion of Parts in DID. Conference Room Technique, Trauma Mapping and Management of Unplanned Abreactions. Frontiers in the Psychotherapy of Trauma and Dissociation, 3(2), 136-150.
Boon, S., & Steele, K. (z.d.). Omgaan met traumagerelateerde dissociatie: vaardigheidstraining voor patienten en hun therapeuten. Pearson Benelux B.V.
Crandell, J., Morrison, R., & Willis, K. (2002). Using psychomotor to treat dissociative identity disorder. Journal of trauma & dissociation, 3(2), 57-80.